インナーチャイルドカウンセリングお申し込み

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インナーチャイルドカウンセリングのみの場合は、自動記入されたところまで。祈り講座同時申し込みの場合は、自動記入の後もお書き下さい。

祈り講座を同時申し込みされる場合は、送付先電話番号  -  -  

祈り講座を同時申し込みされない場合は、空白で結構です。

年齢※必須  

祈ららの祈りを経験されていますか。※必須  

ご相談内容 
ご相談内容※必須  

3〜5行程度で簡単にお書きください。文字化けしますので、時々改行してください。入力文字数の制限はありませんが、丁寧にお書きいただかなくても大丈夫です。

質問 答は、5〜10行ずつ程度で詳しくお書きください。文字化け防止のため、時々改行してください。質問の答からお返事をさせていただきますので、くわしくお書きください。
父親との子供のころの関係と、お互いの気持。父親の仕事への姿勢。父親の家庭への姿勢。※必須  

父親との現在の関係と、お互いの気持※必須  

母親との子供のころの関係と、お互いの気持。母親の仕事への姿勢。母親の家庭への姿勢。※必須  

母親との現在の関係と、お互いの気持ち※必須  

兄弟姉妹との子供のころの関係と、お互いの気持  

兄弟姉妹がいない方は空白にしてください。

兄弟姉妹との現在の関係と、お互いの気持  

兄弟姉妹がいない方は空白にしてください。

子供のころ、良くも悪くも関係の深かった人との関係と、お互いの気持  

思い当たる人がいない場合は、空白にしてください。

現在の、その人との関係と、お互いの気持  

思い当たる人がいない場合は、空白にしてください。

恋人との過去の関係と、お互いの気持  

現在恋人がいない人は、一番新しい過去の人についてお書きください。

恋人との現在の関係と、お互いの気持  

現在恋人がいない人は、一番新しい過去の人についてお書きください。

配偶者との過去の関係と、お互いの気持  

未婚の方は空白にしてください。離別の方は、元配偶者についてお書きください。

配偶者との現在の関係と、お互いの気持  

未婚の方は空白にしてください。離別の方は、元配偶者についてお書きください。

過去のお仕事の状態  

現在のお仕事の状態  

出産育児は経験されましたか はい  いいえ   

ご相談内容と回答を、無記名でサイト等で公開してよろしいですか。尚、質問部分にお書きいただいたことを公開することはありません。※必須 はい  いいえ   

掲載させていただいた場合は、天然石ショップのポイントを50ポイント、プレゼントさせていただきます。ポイントは、お申し出により天然石以外にもお使いいただけます。

祈り講座を同時申し込みされますか?※必須  

祈り講座を同時申し込みの場合、次の内容に同意できますか。「祈ららの祈りの内容の一切を、一緒に住んでいる同籍の家族以外には公開しません。」※必須 はい
いいえ
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いいえの場合は、祈り講座へのお申し込みは受付できません。

祈り講座を同時申し込みされる場合は、送付先住所  

祈ららの各種メニューご感想  

祈ららの各種メニューを受けられたご感想がありましたらお書き下さい。どのメニューでも構いません。サイト等で無記名で掲載させていただきます。掲載させていただいた場合は、天然石ショップのポイントを50ポイント、プレゼントさせていただきます。ポイントは、お申し出により天然石以外にもお使いいただけます。

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