インナーチャイルドカウンセリングお申し込み

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インナーチャイルドカウンセリングのみの場合は、自動記入されたところまで。祈り講座同時申し込みの場合は、自動記入の後もお書き下さい。

祈り講座を同時申し込みされる場合は、送付先電話番号  -  -  

祈り講座を同時申し込みされない場合は、空白で結構です。

年齢※必須  

祈ららの祈りを経験されていますか。※必須  

ご相談内容 
ご相談内容※必須  

3〜5行程度で簡単にお書きください。文字化けしますので、時々改行してください。

質問 答は、5〜10行ずつ程度でお書きください。文字化け防止のため、時々改行してください。
父親との子供のころの関係と、お互いの気持。父親の仕事への姿勢。父親の家庭への姿勢。※必須  

父親との現在の関係と、お互いの気持※必須  

母親との子供のころの関係と、お互いの気持。母親の仕事への姿勢。母親の家庭への姿勢。※必須  

母親との現在の関係と、お互いの気持ち※必須  

兄弟姉妹との子供のころの関係と、お互いの気持  

兄弟姉妹がいない方は空白にしてください。

兄弟姉妹との現在の関係と、お互いの気持  

兄弟姉妹がいない方は空白にしてください。

子供のころ、良くも悪くも関係の深かった人との関係と、お互いの気持  

思い当たる人がいない場合は、空白にしてください。

現在の、その人との関係と、お互いの気持  

思い当たる人がいない場合は、空白にしてください。

恋人との過去の関係と、お互いの気持  

現在恋人がいない人は、一番新しい過去の人についてお書きください。

恋人との現在の関係と、お互いの気持  

現在恋人がいない人は、一番新しい過去の人についてお書きください。

配偶者との過去の関係と、お互いの気持  

未婚の方は空白にしてください。離別の方は、元配偶者についてお書きください。

配偶者との現在の関係と、お互いの気持  

未婚の方は空白にしてください。離別の方は、元配偶者についてお書きください。

過去のお仕事の状態  

現在のお仕事の状態  

出産育児は経験されましたか はい  いいえ   

ご相談内容と回答を、無記名でサイト等で公開してよろしいですか。尚、質問部分にお書きいただいたことを公開することはありません。※必須 はい  いいえ   

掲載させていただいた場合は、天然石ショップのポイントを50ポイント、プレゼントさせていただきます。ポイントは、お申し出により天然石以外にもお使いいただけます。

祈り講座を同時申し込みされますか?※必須  

祈り講座を同時申し込みの場合、次の内容に同意できますか。「祈ららの祈りの内容の一切を、一緒に住んでいる同籍の家族以外には公開しません。」※必須 はい
いいえ
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いいえの場合は、祈り講座へのお申し込みは受付できません。

祈り講座を同時申し込みされる場合は、送付先住所  

祈ららの各種メニューご感想  

祈ららの各種メニューを受けられたご感想がありましたらお書き下さい。どのメニューでも構いません。サイト等で無記名で掲載させていただきます。掲載させていただいた場合は、天然石ショップのポイントを50ポイント、プレゼントさせていただきます。ポイントは、お申し出により天然石以外にもお使いいただけます。

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