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ご住所
応募の理由	（具体的にご記入ください）
希望するタイプ	（性別・性格・年齢など）またその理由もお書きください
家族構成と年齢（登録日現在）	ご家族全員の性別と年齢をご記入ください　例：大人2（45歳男42歳女）子供2（17歳女14歳男）
住居について	一軒家（持家） 一軒家（借家） マンション，アパート（持家・ペットO.K.） マンション（賃貸 ペットO.K.） マンション・アパート（ペット不可） その他
飼育予定場所	家の中 家の中と屋外の両方 屋外のみ
以前に犬を飼った事がありますか	ある・なしをご記入下さい。　（あるの方は　犬種、性別、生活した期間（何年何ヶ月）、死亡年齢、入手方法（ペットショップ、保護犬、など）、避妊手術の有無など詳細をご記入ください）
現在犬を飼っていますか（登録日現在）	はい・いいえをご記入下さい。（はいの方は　犬種、性別、年齢、時期（何年何月から飼育）、不妊手術の有無、入手方法など、詳細をご記入ください）
主な飼い主	ご家族のうち、主にどなたが犬の世話（食餌、散歩、健康、しつけ等）に責任を負いますか？また、その方はお仕事をお持ちですか？
留守番	3時間未満 3〜5時間 6〜8時間 8時間以上 人が誰もいない状況で犬が留守番をする時間は1日のうちどれくらいですか？
費用の一部を負担	はい いいえ 保護犬にかかった手術・ワクチンなどの費用の一部を負担することに同意いただけますか？
出費の予定	はい いいえ 飼育にかかる費用は　「食餌代以外に」狂犬病予防接種・ワクチン・フィラリア予防薬・ノミ、ダニ予防薬等、基本医療費だけでも年間３万〜５万円はかります。また、Ｅコッカーは定期的なトリミングを必要とする犬種です。これらの出費は予定なさっていますか？
近況報告の協力	はい いいえ 引渡し後の近況報告など安否確認にご協力いただけますか？
避妊・去勢の実施	同意する 同意しない 無計画あるいは安易な繁殖による遺伝疾患・放棄・遺棄・処分防止やストレス・病気予防の観点から保護動物に対して避妊・去勢の実施をお願いしています。ご賛同いただいた上で、確実に実施していただけますか？（事前にこちらで行うよう依頼があった場合、手術費用等は里親さん負担になりますがよろしいですか？）
犬との生活、犬の存在について	迎えていただくにあたり　どのような生活と考えているのか、その子がどうのような存在になるのか、過去のしつけ、これからのしつけについて等　お考えをお聞かせ下さい
その他、ご意見・お考えなどありましたらご自由にご記入ください

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